作者单位：湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院
通信作者：刘智勇，副教授，硕士生导师
本文刊于：中国全科医学，2018，21（7）：784-794.
导读
在全球推进医疗卫生改革与重视医疗品质的浪潮中，全科医学已经成为医疗卫生事业发展的一种趋势。作为“面向个人、家庭及社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床医学专业学科”，全科医学的理念弥补了医学技术专科化的不足，全科医生也成为了维护居民健康的重要力量。
我国内地于20世纪80年代后期引入全科医学概念，经历了学科理念的洗礼和试点地区的尝试，其对促进居民健康水平、降低医疗费用、促进“健康中国”目标实现的重要作用已经得到认可。
但目前，我国的全科医学学科发展尚处于建设阶段，关于全科医学学科的系统性研究较少，且对全科医学学科的定位尚不十分明确。
因此，本文基于对全科医学学科的演进分析，结合宏观政策以及时代背景，剖析全科医学理论对实践应用的指导作用，总结全科医学学科的主要研究领域和侧重点，探讨其演进趋势，并针对我国全科医学学科的发展特点提出相应建议，以期为进一步研究和学习全科医学提供参考和借鉴。
▲全科医学学科的发展概况
20世纪60年代末以前是全科医学学科发展的酝酿阶段。20世纪70年代早期，全科医疗（家庭医疗）已经成为解决医疗资源分布不均、医疗保健分裂以及卫生费用上涨等问题的有效途径，得到了政府和医学界的广泛支持，全科医学学科也从而得到迅速发展。
20世纪80年代，随着经济全球化的发展，全科医学在世界各国得到传播，20世纪80年代末全科医学的概念被引进我国，我国开始加入到全科医学学科研究的学术队伍中。
20世纪90年代对全科医学学科的研究真正成为热点，有关全科医学研究的文献发表量迅速增长。2008年世界卫生组织（WHO）发表题为“PrimaryHealth Care（Now More Than Ever）”的主题报告，提出在当前的卫生环境下初级卫生保健更加重要，受到政府和相应机构等组织的重视，从国际发文量来看，2008年和2009年的发文量达到了当时的最高峰。
2010年之后，全科医学发文量保持在年均1 400篇左右的较高水平，2015年世界家庭医生日的主题为“让每个家庭都拥有一个家庭医生”，全科医生的影响力逐渐增加，全科医学研究也开展得如火如荼（见图1）。
▲ 全科医学学科的历史演进分析
▲1991—1995年热点关键词的共现分析
该时区频次≥5次的热点关键词共103个，频次排在前7位的分别为：疾病管理（32次）、工作量（31次）、疾病诊断（28次）、患者满意度（24次）、医生态度（27次）、抑郁（26次）、家庭医学教育（26次）。其中，疾病管理的点度中心性、中介中心性最高，分别为44、1147.350。热点关键词的共现知识图谱见图2，图紧密度为0.044。采用社区探测算法可将图谱分为6个模块，主题分别为：疾病管理、患者满意度、家庭医学教育、工作量、抑郁、高血压。
▲1996—2000年热点关键词的共现分析
该时区共有频次≥8次的热点关键词138个，除全科医生（51次）、初级卫生保健（52次）外，余热点关键词中频次排在前4位的分别为：抑郁（60次）、处方（45次）、诊断（44次）、教育（44次）。其中，教育的中介中心性最高，为648.760；处方、健康促进（33次）是较上个时区新出现的热点关键词；疾病管理、工作量、诊断、医生态度的频次分别为28、33、44、16次，位列第21、11、5、61位，中介中心性分别为71.230、134.170、94.630、38.790。热点关键词的共现知识图谱见图3，图密度为0.108。采用社区探测算法可将图谱分为9个模块，主题分别为：初级卫生保健、精神健康、教育、患者满意度、处方、管理、临床指南、流行病学、工作压力。
▲2001—2005年热点关键词的共现分析
该时区共有频次≥8次的热点关键词176个。除全科医生（68次）、初级卫生保健（73次）外，频次、点度中心性排在前3位的分别为：抑郁、诊断、流行病学，频次分别为56、53、52次，点度中心性分别为75、70、60。精神健康建设的频次由上个时区的13次，上升为33次；流行病学、预防的频次分别由上个时区的40、24次，上升为52、44次。热点关键词的共现知识图谱见图4，图紧密度为0.327。采用社区探测算法可将图谱分为9个模块，主题分别为：初级卫生保健、指南、抑郁、诊断、流行病、教育、随机对照试验、预防、不良反应。
▲ 2006—2010年热点关键词的共现分析
本时区共有关键词8 204个，频次≥12次的热点关键词97个。除初级卫生保健（194次）外，频次排在前3位的分别为：流行病学（96次）、抑郁（93次）、定性研究（89次）。热点关键词的共现知识图谱见图5，图密度为0.540。采用社区探测算法可将知识图谱分为9个模块，主题分别为：初级卫生保健、抑郁、流行病学、诊断、定性研究、教育、沟通、卫生保健质量、筛查。
▲2011—2015年热点关键词的共现分析
该时区共有频次≥15次的热点关键词180个，频次排在前3位的分别为：定性研究（92次）、诊断（92次）、抑郁（75次）。其中，互联网（17次）的频次排在第10位，点度中心性、中介中心性分别为25、211.791。热点关键词的共现知识图谱见图6，图密度为0.450。采用社区探测算法可将知识图谱分为7个模块，主题分别为：初级卫生保健、抑郁、流行病学、慢性病、教育、医生与患者的关系、慢性阻塞性肺疾病。
▲全科医学学科的前沿趋势分析
对2001—2015年发表文献进行共被引网络分析，共被引网络图见图7，突现率排在前3位的文献信息见表2。
▲突现率排在第1位的文献
文题为The UK general practice research database，文章主要对英国全科医学研究型数据库进行介绍。该数据库由VAMP商业公司于1987年5月创建，该公司可免费为全科医生提供电脑设备，作为回报全科医生以合法的形式将匿名的临床数据提供给VAMP公司。该文献发表后，大批基于英国全科医学研究型数据库进行研究的文献被发表，其中 442 篇文献引用了该篇文献。 施引文献多结合该篇文献中的数据，采用病例对照研究、队列研究对疾病的影响因素进行分析，很大程度上提高了数据的有效利用率。这反映出在新技术的影响下，加强卫生系统的信息化建设，建立规范的电子健康档案，实现数据共享，并对大数据进行发掘和利用，已经成为全科医学学科的研究趋势。
▲突现率排在第2位的文献
目前医院向社区卫生服务中心转移，各国越来越重视患者在医院之外的治疗或使患者能够尽早出院，慢性病患者、晚期疾病患者逐渐增多，这些均大幅增加了对初级卫生保健的需求。而做到有效的转诊，加强同患者的沟通，使患者参与到疾病处理的过程中，是全科医学学科发展的趋势。
▲突现率排在第3位的文献
文题为Implementingguidelines and innovations in general practice：whichinterventions are effective？，文章分析了在当前卫生环境下，在全科医疗过程中按部就班地遵循临床指南和有创新性地进行干预，哪一种方案更有效。该文献的施引文献共有251篇。对施引文献进行梳理后发现，多数学者认为全科医学应学习循证医学的研究方法和理念，将临床指南作为一项准则；同时具有创新性，开拓新的竞争领域，通过研究来充实学科知识，运用新的方式来处理一些问题，如临终关怀、家庭暴力等。
▲对我国发展全科医学学科的建议
国外全科医学的起步较早，对我国的全科医学学科建设具有较大的参考价值。参考我国相关研究结果，在本研究基础上，针对我国的全科医学学科发展特点，提出相应建议如下。（1）进一步明确全科医学学科定位
（2）加大对全科医学教育的投入
（3）加强全科医学临床实践研究
（4）利用信息技术加强全科医学学科建设
（5）关注外部环境变化，抓住机会窗口
▲小结
全科医学是现代医学发展的新趋势，是适应卫生环境变化、发展的学科。
国外对全科医学学科的研究与发展较我国早。随着我国医改的深入，全科医学已经被证实为对改善居民健康水平、降低医疗费用具有重要作用，是缓解居民“看病难、看病贵”问题的基础环节，是实现“健康中国”目标的关键。
但全科医学作为一门学科在我国的发展还不够成熟，尚处于建设阶段，因此需要对全科医学学科进行系统研究来梳理该学科的理论基础、发展脉络。
本研究检索并分析了Web ofScienceTM核心合集数据库中有关全科医学的文献，绘制了1991—2015年热点关键词的共现知识图谱，以探寻全科医学学科的历史演进过程，总结其热点研究方向。
最后对2001—2015年的文献构建文献共被引网络，结合突变文献及其施引文献对全科医学学科的前沿及趋势进行总结。通过对比国内外的全科医学学科热点研究及演进特点，针对我国全科医学学科的发展特点，提出了相应发展建议，可以为全科医学研究者提供参考与借鉴。
